感谢肺诊网特约专家 北京朝阳医院李辉教授 提供的优质案例。

今天（9月8日）下午特需门诊很忙，一直看到下午5点，第1个病人就诊就让我感慨良多。

病人是个中年男性患者，来就诊带了6次的胸部CT片子。经过仔细的询问病史情况是这样的，2020年5月健康体检的时候，发现了左肺上叶一个实性的结节，大小约1.2cm。

没有做任何治疗，在随后的6月、7月先后又做了两次胸部CT，结节没有任何的变化。 

CT报告明确指出，左肺上叶结节性质待定，占位不除外，建议穿刺活检或进一步检查。

但患者自述没有重视。

01

由局部疾病发展到全身性疾病

盲目首先手术可能短时间发生全身转移

今年的3月份，病人出现了声音嘶哑的问题。

再次到医院的耳鼻喉科、口腔科等等做了一系列的检查。发现是左侧声带麻痹引起的声音嘶哑，考虑是肺部的病变引起的淋巴结肿大，压迫喉返神经造成的。

但是病人并没有进一步的到胸外科就诊，而是一直吃中药至今，前后有4个月的时间。

经过仔细的阅读，前后6次的CT片，发现病人左上肺的实性结节明显增大，并且出现了中心的坏死灶，而且还有纵隔淋巴结肿大。我做出的临床诊断是一个左上肺外周型的肺癌，伴纵隔淋巴结转移、喉返神经麻痹。

我的治疗建议是做一个CT引导下的经皮肺穿刺活检，确定病理诊断。然后根据病理做一个术前的新辅助化疗。重新评估治疗效果以后，决定是否可以进行手术切除左肺上叶。

病人对于我的建议并不满意，不愿意接受术前化疗，而是要求首先手术治疗。

于是我又给他进行了一番解释，我告诉他肺癌到了这个阶段，它已经不是一个局部的疾病，而是一个全身性的疾病，因此在这个阶段控制全身的肿瘤细胞比局部治疗更重要。如果盲目的首先采取了手术治疗，可能造成的后果就是手术以后很短时期发生全身转移。

02

我想让每个人都应该懂点医学知识

新辅助治疗是什么？

因为各种原因，普遍人们认为癌症的治疗是一定是先手术，再放化疗，他们觉得这是比较正规的看病流程。

随着科学技术和医学技术的不断发展，早期肺癌是一种可通过手术治疗实现治愈的恶性肿瘤。然而，超过 50% 仅接受手术治疗的肺癌患者会在 5 年内出现复发或转移，导致治疗失败。

即使是没有淋巴结转移且肿瘤小于 1cm 的原发肿瘤，完全切除术后仍有将近 8% 的患者在 5 年内死于本病。

这是经过大量样本测出的数据，具有一定依据。术后复发避免不了，那怎么办呢？这个数据对于即将手术的患者朋友们有多少参考价值？总不能抱着侥幸心理，术后恢复过程中总惴惴不安。

为了提高可手术切除率、减少术后复发、延长生存期，最终实现使更多患者受益的目标，近年来国内外开展了的一系列临床试验，新辅助治疗进入大众视野中。

新辅助治疗区别于术后的辅助治疗，它的“新”体现在治疗发生在手术前，即指外科手术前的辅助治疗，包括新辅助化疗、新辅助放疗、新辅助免疫治疗以及三者的联合治疗等。

新辅助治疗相比（术后）辅助治疗，对于患者术后复发概率，能降低多少呢？来看这几项研究。

研究1：2014年，《柳叶刀》杂志上的一篇以单个患者数据为基础的meta分析文章，共纳入了包括2,385例非小细胞肺癌NSCLC患者的15项新辅助化疗对比单纯手术试验。

结论：NSCLC新辅助化疗生存获益显著，相对的死亡风险降低13%，绝对5年生存获益从40%提高到45%。Ib期-IIIa期患者无复发生存率以及远处转移的时间均显著提高，同时局部复发的时间也有延长趋势。

研究2：624例I期、II期和部分IIIa期(T3N1)肺癌患者，随机分为单独手术组（212例）、新辅助化疗+手术组（201例）以及手术+辅助化疗组（211例）。

结论：与辅助化疗相比，新辅助化疗有更好的依从性，97%新辅助化疗患者完成治疗计划，而仅66.2%术后辅助化疗患者完成治疗计划，三组的5年生存率分别为34.1%、38.3%和36.6%，新辅助化疗组的生存获益优于其他两组。

研究3：2016年10月，在丹麦首都哥本哈根召开的欧洲临床肿瘤协会年会（European Society of Clinical Oncology Annual Meeting, ESMO）上，吴一龙教授汇报了CSLC0501研究的最终结果。共有198例患者符合入组条件，其中Ib期、IIa期、IIb期和IIIa期患者的比例分别为32.5%、12.2%、28.4%和26.9%，随机分为两组：新辅助化疗组（97例）、辅助化疗组（101例）。

结论：新辅助化疗组的全部患者（100%）完成化疗，而辅助化疗组仅87.4%完成化疗。对于I期- I I I a期NSCLC，两种治疗策略都是可行且安全的。鉴于新辅助化疗在治疗可及性方面具有明显优势，对于局部晚期估计手术根除困难或者预计术后不能耐受辅助化疗等特殊人群，可以考虑行新辅助化疗，以期得到最大的生存获益。

研究4：IFCT0002研究对比了术前2周期+术后2周期和术前2-4周期方案，共入组528例Ia期-II期NSCLC患者，随机分为新辅助化组和围术期化疗组。

什么是围术期？围术期是指手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直至与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前 5-7 天至术后 7-12 天 。

结论：新辅助化疗组（术前2-4周期）和围术期化疗组（术前2周期+术后2周期）并没有显著生存差别（3年OS率：67.8% vs 68.6%，P=0.96），而且新辅助2周期和新辅助4周期，在病理缓解率方面也无统计学差异。

研究5：Burdett等纳入的15项随机对照试验中，10项试验仅术前化疗，5项试验在手术前后均化疗，术前化疗周期为2-3周期。

结论：无论化疗在术前进行还是手术前后都进行，目前的证据没有提示这两种治疗模式对生存获益有影响，而且术前化疗周期数对生存获益也无影响。案例来源《中国肺癌杂志》2017年5月第20卷第5期

综上研究证明，新辅助治疗（化疗或放化疗）可显著改善可切除非小细胞肺癌患者的预后，且在治疗依从性及耐受性方面具有明显优势。

03

不要等到病情进一步恶化

才去后悔当初所为

其实这个病人在整个的就诊过程中先后犯了两个错误。

2020年第1次发现肺结节的时候，尽管病人自述他没有引起重视，但是仍然在短短两个月内做了三次CT，其实也不能说不重视。但是遗憾的是，不知道出于什么样的认知和想法，没有继续就医，而是戛然而止。

第2个错误是2021年3月出现了声音嘶哑以后，也不知被什么人误导，连续服用中药4个月，延误了治疗时机，造成了病情的进一步恶化。

如果第1个错误可以避免的话，治疗会提前一年。如果第2个错误可以避免的话，治疗仍然可以提前半年。但是这两个错误都没有避免。如果现在按照病人的想法就有可能发生第3个错误。

其实我们每个人都不想犯错误，有时候在不知不觉中可能就会犯一些错误。有些错误犯了后果并不严重，可以矫正，但是有些错误，例如看病这种事情如果犯了错误，一而再再而三的话，后果就非常严重了。

发现了肺结节既不能谈，结节色变，寝食不安，坐卧不宁，高度的焦虑，也不能听之任之，放任不管。

遇到相似难题推荐你这样做，找一个你信任的靠谱医生，并听从他的建议。

*本文旨在健康科普，仅作参考，如需获得疾病治疗方案指导，请前往正规医院就诊。

资料来源：《早期肺癌围术期治疗专家共识》《可手术的局部晚期非小细胞肺癌的新希望：新辅助免疫治疗》《非小细胞肺癌新辅助治疗联合外科治疗的进展》《2019中国肺癌高峰论坛访谈录》综合整理