肺结节如何判断良恶性？何时需要手术干预？多发结节是不是患癌风险也增加了？如何避免早期肺癌漏诊？查出肺结节后，不达标的结节临床上多数情况只能得到医生3-6个月再复查的建议，对于患者来说，却如鲠在喉。首都医科大学附属北京友谊医院胸外科崔永主任给大家一颗“定心丸”。

判断良恶性，一定要看时间轴

        借着这个机会和大家讲一讲，影像学不是一个确诊的工具，它到底是个什么性质，需要看病理学。切下来的病理组织学，或者切下来针刺活检的细胞学，没有这些，CT再怎么发达也达不到确诊的程度。CT是很大程度上能够判断良恶性。

        学医的应该知道，有个非常著名的李铁一教授，是在影像学上非常早研究肺癌的从X片到CT诊断的老专家，我读博士的时候经常去听课，教授讲过比如有毛刺、空泡、分叶、胸膜牵拉等都是恶性相对有特征的表现，当时说的一句话我现在还记得：一定要看时间轴。也就是要动态观察，拿出一次的CT片子来看，这个往往是不准的，需要持续一段时间的观察才能做出判断。

        实际上，经过一段时间观察之后，临床医生做出判断是良恶性还是比较准确的，这里面看变化，一个是大小变化，如果长大了，那么恶性可能性要大一些，尤其在一个比较长的时间段上，另外一个是它的实性变化，本来没有实性成分，一个纯磨玻璃影现在有了实性成分，而且还在不断增加，像这些情况，恶性的可能性是需要考虑的，时间轴非常重要。

        大家想要自己判断可以从以上两点出发，但还是这句话，专业的事交给专业的人来做。有人肯定会问，会不会出现判断是恶性，但做下来是良性的呢？肯定是有的，这样的误判占3%。

        像我们胸外科去年的数据，肺结节手术做下来不是恶性的这样的病理只有3%。

        我们胸外科大夫建议做手术的话，一般是很有把握的，很少有误判。但是有一些我们判断错的，大部分都是实性结节，刚也提到了比较大的实性结节，我们可能不敢过多的等待，这种情况可能增长的比较快，如果漏掉这种病人，我们讲CT的早诊早治就没有意义了，但这一部分切下来以后可能是是错构瘤、淋巴结、急发性肺炎，这些情况相对多一些，而且不超过5%。

        我们在临床上接诊病人，如直径大于8mm的实性结节，或者是实性成分占主要比例的，或者大于5mm实性成分的，这一类病人不敢等的，观察一个月或者三个月时间做穿刺，或者做PET-CT来进一步诊断，尽快做手术。

        人工智能AI看片，能够代替医生看吗？人工智能看片比只人工高一些。

        如果没记错的话，2018年中国医师协会华西开会的时候，曾经做过一次比赛，当时把全国胸外科的轻微作为一个人工组，把人工智能归为AI组，单看一次片子的横断面，医生（副主任医师以上）判断的准确率在70%左右，人工智能看这单张片子准确率也不太高，在70%多比人工高出一些。

        我们大部分发现的还是纯磨玻璃结节，或者是磨玻璃为主，实性为少数的这部分结节，总之还是强调这句话，通过一次的片子来判断肺结节的良恶性是有困难的，需要动态的随访影像。

判断良恶性

普通CT也许比低剂量CT更好

        低剂量CT现在是用于筛查的一个主要手段，为了减少辐射对人体损伤，也是选择低剂量CT的一个优势。

        肺主要一个是含气腔，低剂量CT是可以看到肺上这些病变的，但是骨头可能就不行，其他一些密度比较大的组织可能就不能采取这个方法，有了低剂量CT在对人体影响最小的情况下，可以发现很多肺上的病变。

        但是如果从诊断的角度上讲，低剂量CT是不如我们常规平扫的，因为牺牲了它的一个精度和准确度，还有一部分数据丧失。

        如果真要对这个结节做诊断性的判断的话，还是做普通CT会好一些，普通CT会看到我们刚提到的这些提示性的征象，比在低剂量CT上看到的是要多一些的。

判断良恶性，东西方差距非常大

        肺结节绝大部分不是癌，是癌的占比很小（上文已经科普过了）惰性癌的概念是虽然是癌，但长大的速度非常慢，往往都是一些比较小的纯磨玻璃结节，实际上纯磨玻璃连续观察三年五年，几乎都不会发生变化，又或者七年八年后，实性成分逐步增加。

        纯磨玻璃手术的时机东西方差距非常大，比如日本，他推荐是纯磨玻璃10mm以上，15mm以上再做也是没有任何问题，胸外科有个很有影响力的专家，他认为纯磨玻璃结节30mm以上再做手术并不影响患者寿命。纯磨玻璃这种增长速度是非常缓慢的，出现转移也是非常的慢。

        在中国，我们医生不会太关注这个直径，患者想做我们就给做了，我们科里有严格规定，不管是磨玻璃还是实性结节，5mm以内所有的肺结节我们不允许做，就怕出现过度医疗的问题。

        另外再回答两个临床热门问题。一：怎么划分原位癌、微浸润腺癌和浸润性腺癌？二：双肺多发是否增加患癌的风险？

        原位癌是不是癌？WHO是把原位癌往前提了，把它归到腺体前驱病变，原位癌再轻一点的叫不典型腺瘤样增生，不典型腺瘤样增生发展到原位癌，再发展就是微浸润腺癌，再到浸润性腺癌这样一条线。

        原位癌是属于癌，但在医学界也有争议。因为原位癌他没有穿透基底膜，从理论上也不会发生转移，没有外浸，局部切干净就不会复发，它的生物学行为更像是一个良性病变，从我们整个分类来讲，原位癌这个癌处理起来有更宽松的时间，等到他到微浸润腺癌再做，对寿命的影响并不大。

        而微浸润到浸润程度可能压力更大一些，实际上医学上有很多问题，非专业人听会感觉很玄妙，怎么划分原位癌和微浸润腺癌，有浸润了，就从原位癌到微浸润了，那怎么区分微浸润癌和浸润癌？浸润的边界超过5mm了，他就到了浸润癌了，但5mm就真的这么准确吗？从不同层面上看结果还不一样，同样小球状的这么一个肺结节，切成5个层面和3个层面可能结论都不一样，医学上这些边界性的问题一直会受到争议。但原位癌预后非常好这点是肯定的。

        多原发癌处理的问题也是临床一个热点话题。其实越是多发的肺结节，越是良性的多，恶性的少，反而CT上看到一个两个的这样的肺结节，是恶性的占比可能性更高一点，所以多发的朋友反而不必太恐慌，双肺多发是不是癌的可能性也大了？不一定。

        多发肺结节怎么随访？是临床上很关注的一个问题，多发肺结节确实有一部分是多原发癌，根据指南用比较通俗的语言来说，各处理各的。比如五个结节，每个结节分开来看该怎么处理，主病灶长到一厘米以上，一个实性结节有毛刺了，手术指征很明确，这个大的该怎么手术就怎么手术，那我们在切大的结节同时，在同侧还有小结节，如果能够便捷切掉可能会同时一起切了，不用等再继续进展。

        好担心自己的早期肺癌会漏诊？临床上会漏诊一些早期肺癌主要原因是混杂在多发的肺结节里面，因为本身多发肺结节恶性概率是低的，所以会漏掉，比如肺上有十几个结节，要一个一个对比观察，可能就存在漏掉，这件事情大家也不必过度焦虑，现在大部分医院先是人工智能先扫一遍，比如有五个结节都会依次标出，甚至会有风险标注，所以现在临床漏掉的可能性并不大。

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信息来源：Topmd采访 图源：友谊医院公众号、pix